(на примере эндогенных психозов)
Предисловие. 60-80-е годы прошедшего века были для психиатрии примечательными тем, что по инициативе ВОЗ во многих странах мира стали целенаправленно использовать эпидемиологический метод в надежде, что он, как при инфекциях, раскроет причины и условия массовых психических расстройств, в том числе, эндогенных психозов [2, 3, 31, 39]. Предполагалось обнаружить "сходства" и "различия" [25, 31] частот и клинико-эпидемио-логических особенностей расстройств в связи с антропоэкологическими факторами сравниваемых территорий.
Результаты, полученные по истечении 3 десятков лет, были подытожены. В частности, руководитель отдела психических заболеваний штаб-квартиры ВОЗ А. Жабленски отметил в 1986 г., что «… шизофренические расстройства встречаются с одинаковой частотой независимо от культуральных, демографических и социально-экономических условий популяций. Что риск заболевания и причинные факторы вероятно являются отражением сходства со статистически нормальным (гаусовским) распределением» [31, с.90]. Этот подход позволил получить определенные транскультуральные различия клинико-эпидемиологических параметров эндогенных психозов по широкому ряду стран, которые оказались, однако, недостаточными для решающих причинных гипотез.
В бывшем СССР, богатом антропоэкологическим разнообразием регионов, пространственная эпидемиология данных расстройств получила в тот период широкий размах. Обобщая эти и зарубежные исследования, руководитель отдела эпидемиологии Всесоюзного Центра психического здоровья Академии медицинских наук СССР Л.М.Шмаонова (1983) в статье «Возможности эпидемиологического метода…» заключила, что «Важнейшим результатом этого периода развития психиатрической эпидемиологии было утверждение факта, что эндогенные психозы, по-видимому, распространены повсюду одинаково вне зависимости от перечисленных условий жизнедеятельности населения…» [25]. «Таким образом, - продолжала она в другой статье, - результаты эпидемиологических исследований укрепили представление об эндогенной (конституционально-генетической) природе рассматриваемых психических заболеваний» [24]. В этих и другой [26] статьях данного отдела причинное направление, как актуальное в эпидемиологии эндогенных психозов, уже не упоминается.
Цитируемые работы создали впечатление невозможности в то время причинной эпидемиологии данных психозов.
Монография «Шизофрения» R. Warnera и G. Girolamo (1996), представленная авторми как “продолжение проделанной ВОЗ работы… и направление на то, чтобы представить широкий обзор современных знаний по эпидемиологиии шизофрении.”, где ”…особое внимание при этом уделяется этиологии шизофрении” [41, стр.1], - основана фактически на одной, пространственной методологии. Эта причинная методология, не оправдавшая себя, продолжает считаться ведущей, что видно по методологическим аспектам выводов и рекомендаций данной монографии для будущих исследований. Внимание здесь, как и с самого начала, концентрируется лишь на вопросах “недостатков стандартизации в диагностических критериях”, в “необходимости выявить определенное количество случаев, которое было бы достаточно для выборки”, в “перспективности проведения совместных исследовательских проектов с привлечением нескольких центров” [41, стр.109].
В нашей статье эти заключения подвергаются критике, на основе новой, фазово-пространственной методологии, нового метода и некоторых обнадеживающих результатов [1, 3, 4 - 18].
Её целью является дифференцировка качественных различий и границ применения пространственной, широко используемой в неинфекционной эпидемиологии, и новой, фазово-пространственной методологии и методов причинных исследований.
Задачи и методы. Новый и традиционный методы рассматриваются сравнительно в постановке и решении следующих задач:
1. Разработка методолого-эпидемиологической концепции причинности эндогенных психозов как основы формирования и структурирования предмета и объекта исследования.
2. Аналитическое членение объекта исследования, выделение его элементарных событий, их предметно-логическая группировка и аналитическая система в целом.
3. Определение основных эпидемиологических показателей, аналитических распределений и параметров единицы наблюдения.
4. Обеспечение репрезентативности эпидемиологических материалов в популяции относительно возможной структуры причинения.
5. Спектор используемых методов причинной логики, эпидемиологического анализа, возможностей компьютеризации и статистики.
6. Широта возможностей формулировок, обоснования и проверки причинных гипотез.
7. Результаты, ориентирующие конкретные экспериментальные разработки.
1. Методолого-эпидемиологическая концепция причинности: предметы и объекты исследования
Общеизвестно, что все внутренние и внешние факторы здоровья и болезни могут во времени медленно или быстро, своеобразно изменяться, флуктуировать, а некоторые - с относительно устойчивым "почерком". Известны, например, суточные, недельные, 27- и 28-дневные, сезонногодовые, 5-6 и 10-11-летние, а также иные космофизические, биологические и социальные изменения и ритмы [17, стр.19].
Качество жизни человека, его болезни и аномалии развития являются следствием взаимодействия внутреннего и внешнего, прошлого и настоящего, экологии и реактивности. Последнее определяется тем, что организмы обладают мощными механизмами аутосаногенеза, адаптации, защиты и компенсации, ана- и катаболизмом, гипо- и гиперфункцией, гипертрофией и гиперплазией, физиологическим и психическим гомеостазом. Головной мозг, например, может обеспечить свой гомеостаз за счет клеточной избыточности, спрутинга, синапсогенеза, формирования новых "функциональных органов" в приобретенной памяти, эквифинальностью их деятельности, генерализацией использования энерго-информационных потоков.
Объем и мощность ресурсов защиты, адаптации и компенсации, сопротивления патогенным факторам у человека также подвержены изменениям и колебаниям, фазности максимумов и минимумов различной формы и продолжительности. Бывают также периоды высочайшей сенситивности к определенным патогенным влияниям, некоторые из них могут быть лишь раз в жизни на короткий или продолжительный период времени. Эти механизмы могут варьировать в связи с наследственностью, полом и возрастом, а также в зависимости от комплекса других внешних и внутренних факторов [3, с.25-27]
Таким образом, патогенные факторы экологии и реактивность организмов имеют во времени ф а з н о е, а во взаимосвязи внешнего и внутреннего - я ч е и с т о е строение.
Клинические и экспериментальные исследования в медицине указывают на множество временных вариантов перехода патогенных взаимодействий среды и организма в текущий болезненный процесс. То болезнь начинается сразу вслед за причиной, то она имеет короткий или большой, но обозримый латентный период, то истоки её причинных оснований теряются где-то в раннем онтогенезе или даже задолго до зачатия. Такого рода временной континуум проявления заболеваний определяется фазными отношениями патогенности экологических факторов и реактивности организмов. Сравнивая эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний, F. M. Lilienfeld (1973) указывал, что существует “очень большая разница между инфекционными и неинфекционными заболеваниями - это элемент времени. …период времени, предшествующий возникновению заболевания должен учитываться при поисках других потенциальных этиологических агентов” [33, стр.139].
Чтобы выявить всевозможные временные варианты причинения, методы причинного исследования должны обеспечить системный охват всего логически мыслимого континуума временных типов причинно-следственных связей в проявлениях массовости заболеваний. Именно варианты данных типов должны быть структурированным предметом анализа в причинном эпидемиологическом исследовании.
Сочетание фаз причинного взаимодействия и фаз внешнего проявления следствия (начала заболевания) или, другими словами, сочетание патоэкологического с одной стороны, а с другой - внутреннего, биореактивного факторов, позволяет выделить следующую систему основных временных типов причинения:
А. Диахронический тип - сила причинения здесь оказывается способной вызвать одновременно у части ровесников (с синхронным сенситивным периодом) скрытое патологическое состояние, которое может многие, при том, разные годы оставаться компенсированным и переходить в процесс болезни из-за возрастной декомпенсации или внешнего провоцирования по типу "2-го удара", экспериментально исследованного академиком А. Д. Сперанским (1935) [22]. Примером данного типа может быть делириозное помрачение сознания у 10-летнего ребенка страдающего ангиной, который перенес асфиксию в родах.
В. Синхронический тип - здесь внешняя причина так сильна, что внутренняя защита у множества современников вскоре ломается и болезнь проявляется у большинства из них через легко обозримый период времени. В данном промежутке времени причина и следствие как бы сосуществуют в едином пространстве-времени.
С. Биохронический тип - как тип эндогенного причинения и проявления заболевания может быть при возрастной активизации патологического генома. В других случаях, он может быть типом проявления болезни сочетанного характера, например, диа-биохронического или био-синхронического типов.
Д. Латентно-диахронический тип - аналогичен типу "А" с той разницей, что начала заболевания пока нет, а у некоторых оно вообще не произойдет из-за высочайшего уровня компенсации скрытого патологического состояния. Например, могут быть лица "группы риска" с явлениями дизонтогенеза и снижения социальной адаптации, но без манифестных признаков болезни.
Приведенная таксономия типов причинения имеет концептуальный смысл. Она требует дифференцирующей диагностики типов причинения эпидемиологическими средствами в системно-связанном виде, а также структурирования предмета причинного исследования, настаивая на отображении, описании и анализе, по крайней мере, "А", "В" и " С" типов возможного причинения. Она детерминирует также форму, временной объем и направление аналитического структурирования объекта исследования. Рассмотрим последнее более детально.
В соответствии с научными требованиями, объект эпидемиологического исследования обычно берется во всех главных отношениях к предмету исследования. Поскольку таким предметом в нашем случае является континуум причинно-следственных отношений "А", "В" и "С" типов, то, с учетом фазности и диа-синхроничности данного континуума, в качестве объекта исследования должны использоваться когорты популяции на протяжении всей их жизни, от момента зачатия, а также фазы среды их жизнедеятельности в одно и то же время.
При этом в данном объекте выделяются непосредственная и опосредованная части, где в качестве первой выступает популяция погодовых когорт, а в качестве второй - их экология. Обе части объекта исследования неразрывно связываются единой осью календарного времени. При этом популяционное временное пространство приобретает конфигурацию прямоугольного равностороннего треугольника, где гипотенузой является календарное время.
При пространственном подходе предмет причинного исследования специально во времени не структурируется. Предполагается, что исследуемое причинное взаимодействие сосуществует со следствием в oдном пространстве и времени. В соответствии с этим, объектами избираются поперечные срезы сравниваемых популяций, т.е. условные поколения (Cross Sectional), которые как бы представляют популяции. При таком выделении объекта можно было бы обнаружить лишь тип синхронического причинения. Однако, из-за невозможности контроля всего многообразия антропоэкологических факторов популяции (вернее, условной когорты календарного периода жизни популяции) выявить что-либо конкретное здесь маловероятно. Сравнивая предметы и объекты причинной фазово-пространственной и пространственной методологий, можно утверждать об их весьма существенном различии.
Таким образом, если в эпидемиологических исследованиях эндогенных психозов причинные экологические связи не были обнаружены методами пространственного подхода, то это вовсе не означает, что они вообще отсутствуют и что все возможные типы причинения уже открыты и исследованы эпидемиологическими средствами.
2. Аналитическое членение объекта причинной эпидемиологии, его элементы и их предметно-логическая группировка
Основанием аналитического членения эпидемиологического объекта в фазово-простран-ственной эпидемиологии является концептуально структурированный предмет исследования, в качестве которого выступает континуум "А", "В" и "С" типов причинения в событиях когорт популяции. Путем привязки каждой фазы жизни всех когорт популяции к единой календарной оси формируется единственно возможная, треугольная конфигурация её временного пространства, в котором с помощью единой координатной (календарно-временной) сети выделяются:
1) диахронические (горизонтальные) ряды;
2) синхронические (вертикальные) ряды;
3) биохронические (косые) ряды, - которые соответствуют ровесникам, современникам и сверстникам популяции.
В причинной фазово-пространственной эпидемиологии особенно важным является величина ячеек фазового пространства популяции, временные интервалы его членения, которые должны соответствовать ширине фаз изменения силы неизвестных патоэкологических факторов. Данный интервал должен соответствовать также и фазам онтогенетической сенситивности к ним поколений популяции, которые также неизвестны. Однако мы знаем, что размеры ячеек рыболовной сети всегда чуть меньше рыбы, которую хочется поймать. Мы можем сконструировать компьютерную сеть, которая меняет размеры своих ячеек в зависимости от необходимости. Для этого важно обеспечить достаточно высокую степень синхронизации всех ячеек. Надежным средством для этого являются документально регистрируемые дни, месяцы и годы рождения больных, а также даты начала их заболевания. Эти положения являются основополагающими и с точки зрения ВОЗ (1974), требующей: «…при анализе население следует разбивать на небольшие группы; статистические данные должны освещать короткие периоды…» [30, с. 309].
На поисково-ориентировочном этапе ширина такой ячейки может составлять один год. Год используется в переписях населения, а также в иных медико-статистических разработках. Он используется также при регистрации параметров всевозможных антропоэкологических факторов. В результате погодового или иного членения временное пространство эпидемиологического объекта преобразуется в фазовое пространство.
Фазовое пространство популяции содержит элементарные объекты исследования, ячейки когорт больных (и населения) одного года рождения, одного года возраста и одного года жизни. С данными элементарными объектами ассоциируются элементарные эпидемиологические события, а также элементарные эпидемиологические показатели. Количество элементарных объектов в обычной популяции можно вычислить по формуле: N=( n2 + n):2; где n - число когорт (фаз), охватываемых исследованием. Например, если иследованием охвачено 60 погодовых когорт (фаз), то количество погодовых элементарных объектов будет составлять (60 х 60 + 60) : 2 = 1830. Наличие у элементарного объекта трех временных координат позволяет группировать эпидемиологические события, а значит и соответствующие эпидемиологические показатели для кумуляции вдоль причинных временных осей в соответствующие аналитические ряды и распределения. Последнее обеспечивает сканирующее, дифференцированное отображение выделенных ранее типов причинения:
А- диахронического (горизонтальными рядами) - по датам рождения;
В- синхронического (вертикальными рядами) - по датам начала события;
С- биохронического (косыми рядами) – по годам возраста начала события.
Пространственная методология не предусматривает причинного членения времени эпидемиологического объекта. Ёе внимание нацелено на членение территорий, времени же отводится формальная роль - группировка материалов по абстрактным 5, 10 или даже 20-летним календарным или возрастным интервалам. Время используется здесь для обозначения также места исследования на исторической оси.
3. Основные эпидемиологические показатели, аналитико-статистические распределения и единица наблюдения
При оценке пригодности показателей для причинной эпидемиологии обычно опираются на критерии валидности - хорошо измерять то, что требуется измерить; концептуальной специфичности; достаточной чувствительности и надежности [38]. В эпидемиологии для этого пользуются показателями "заболеваемости", "распространенности", и реже, "риска заболеваемости" [2, 38, 40].
"Заболеваемость", в обычном понимании, - это частота манифестировавших случаев заболевания в данном году, выявленных в данном населении, полученная на текущем срезе популяции в границах рискового возраста. Общеизвестно, что между регистрируемой и истинной заболеваемостью может быть значительный дефицит выявления больных, например, при эндогенных психозах. Коэффициент нотификации [37] при этом заболевании может составить от 0,3 до 0,5. Устранение данного дефицита естественным путем происходит обычно на протяжении около 10 лет систематической регистрации больных [9].
Наличие столь значительного, систематического дефицита уровня данного показателя делает его совершенно непригодным для диахронического причинного исследования эндогенных психозов. Данный показатель наилучшим образом подходит для острых, легко выявляемых заболеваний с коротким латентным периодом. Он является адекватным инструментом лишь для пространственной эпидемиологии [23, 34].
"Распространенность" - это частота хронической болезни в населении, исчисляемая за конкретный период (или момент) времени на поперечном срезе популяции (в условном поколении) в пределах рискового возраста заболевания. При исследовании диахронического причинения важно иметь в виду, что массовые проявления следствия (манифестации заболевания) даже при одномоментном причинении могут растягиваться на десятки лет, от детско-подросткового возраста, до пожилого. При этом, чтобы отобразить истинную распространенность заболевания в реальной когорте необходимо включить в расчеты всех выздоровевших, сменивших местожительство и умерших за всё прожитое поколением время жизни. Показатель "распространенности" не включает случаи, снятые с учета. Численность же последних накапливается в когорте пропорционально прожитому времени жизни. По этой причине данный показатель лучше оценивает молодую часть популяции и крайне плохо - старших поколений, где дефицит информации возрастает до 100 ?%, а для популяции в целом – может достичь 50 % и более процентов [9,11]. Таким образом, показатель распространенности заболевания, используемый пространственной эпидемиологией, является неинформативным и слабо чувствительным к отображению динамики событий в прошедшей жизни когорт популяции. Как видно, и он не подходит для причинной хроноэпидемиологии.
Показатели "риска заболеваемости" имеют, в зависимости от способа расчетов, прямую и косвенную разновидности. От последнего, предложенного W. Weinberg в 1925 году [40], приходится отказаться по причине косвенности его определения.
Показатели прямого реализованного риска заболеваемости исчисляются на основе заболеваемости, максимально приближаемой к истинной, при включении всех случаев - свежих и хронических, умерших и выздоровевших, а также сменивших местожительство больных, пренатальный период и рождение которых имели место на данной территории. При систематическом, достаточно активном выявлении больных, их своевременной диагностике, регистрации и архивации, а также при точной привязке каждого случая к временной сети фазового пространства популяции, эти показатели могут соответствовать требованиям причинной хроноэпидемиологии. Подобие такого рода расчетов было впервые осуществлено J. Klemperer (1933) на 10-летней когорте 1881-1890 гг рождения больных шизофренией со средним 48-летним возрастом на момент исследования. Полученный при этом показатель суммарного риска заболеваемости составил у него 1,4?. Однако, ни Клемперер [32], ни его последователи не делали расчетов по каждому году рождения, возраста и периода жизни всех когорт популяции с привязкой результатов к календарному времени экологических переменных.
Рассматриваемый показатель прямого погодового возрастного риска заболеваемости в нашей аналитической системе называется "элементарным возраст-период-когортным риском заболеваемости" - ЭВПКРЗ. Он, как говорилось ранее, имеет три временные оси возможной кумуляции в соответствии с "А", "В" и "С" типами причинения.
Концептуальные требования к аналитическому членению временного пространства популяции, а также избранный нами базовый эпидемиологический показатель - ЭВПКРЗ, позволяют построить модель эпидемиологических событий эндогенного заболевания с позиций нулевой гипотезы, а также сконструировать аналитико-статистический аппарат их анализа.
На модели аналитической системы фазово-пространственного анализа с точки зрения «нулевой гипотезы» каких-либо воздействий используются следующие элементы и их условные обозначения:
ai, bi, ci - соответственно диахронические (горизонтальные), синхронические (вертикальные) и биохронические (косые) оси времен;
Vai, Vbi, Vci - cоответствующие элементарные объекты;
nai, nbi, nci - количество элементарных объектов на соответствующих осях времен;
N - общее количество элементарных объектов в фазовом пространстве популяции;
0 1 2 5 3 2 1 0 - численное выражение ЭВПКРЗ в каждом поколении;
A1-n, B1-n, C1-n - соответствующие эмпирические распределения показателей кумулятивного риска заболеваемости реальных, условных и возрастных когорт;
Z1-n - распределение средневзвешенных показателей годичного риска заболеваемости соответствующих условных поколений, аналогичных календарной заболеваемости;
R1-n - распределение средневзвешенных показателей ЭВПКРЗ биохронических когорт или повозрастного риска заболеваемости; аналогичные распределения, полученные в пределах рабочих зон с вертикальной или горизонтальной ориентировкой являются повозрастными распределениями риска заболеваемости синхронического или диахронического типа;
Rsum - пожизненный кумулятивный риск заболеваемости для исследуемой популяции;
T1-n - теоретическое, с точки зрения "нулевой гипотезы", распределение кумулятивного риска заболеваемости когорт для оценки эмпирических распределений A1-n и B1-n;
Zst 1-n - теоретическое распределение для оценки эмпирического распределения Z1-n;
Kst 1-n - распределение повозрастных коэффициентов стандартизации и прогноза кумулятивного риска заболеваемости для реальных (A1-n) и условных (B1-n) когорт;
Ast 1-n - распределение стандартизированного (прогнозируемого) показателя кумулятивного риска заболеваемости реальных когорт;
Р - показатель истинной распространенности заболевания в популяции.
Представленный аналитико-статистический аппарат фазово-пространственного анализа позволяет решать многие задачи причинного исследования: контроль информационных шумов, помех и потерь; усиление слабых проявлений причинных воздействий путем агрегирования и кумуляции; сканирование во времени и диагностику типов причинения; оценку эмпирических распределений на основе теоретических (нулевой гипотезы); структурированное прогнозирование эпидемиологических событий; дифференцированный расчет возрастного риска заболеваемости; бутстреп-анализ (по B. Efron [29]); и синфазное наложение; контроль репрезентативности эпидемиологических материалов с выделением наиболее репрезентативных зон для причинного анализа; факторный, регрессионный, динамический и другие методы анализа [6-15].
Единицей исследования в фазово-пространственном анализе является, как принято в эпидемиологии, человек, больной и здоровый. Соответствующие совокупности больных и здоровых формируют элементарные эпидемиологические события, на основе которых расчитываются рассмотренные выше показатели ЭВПКРЗ. Единица хроноэпидемиологического исследования, как и макрообъект заключает в себе триединство болезни, больного его индивидуальной экологии. Она является носителем пространственно-временных координат причинения и проявления следствия, внутренних и внешних причин и условий заболевания, его течения и исхода. В причинном диахроническом исследовании его единицами являются также умершие, выздоровевшие и выехавшие больные, являющиеся представителями данной популяции в прошлом.
Параметры и характеристики единиц исследования планируются так, чтобы они изначально соответствовали требованиям методологии фазово-пространственного анализа. При этом каждый из трех видов регистрируемых параметров может иметь качественные, пространственные, временные и количественно-степенные характеристики, например:
1) параметры и характеристики болезни - полный структурированный диагноз с вариантами клинических форм и состояний (синдромов), их динамики, тяжести и продолжительности, календарное и возрастное время их возникновения и завершения; степень курабельности, осложнения, изменения личности; степени и даты инвалидизации или выздоровления;
2) параметры и характеристики больного (можно рассматривать как внутренее прост-ранство болезни, факторов причинения, компенсации, проявления следствия и аутосаногенеза) - год, месяц и день рождения, пол, возраст, наследственность, морфо-вегето-эндокринная и нейропсихическая конституция, реактивность, преморбидные особенности личности, образование, профессия, мировоззрение, даты взятия и снятия с учета, дата смерти, её причина ;
3) параметры и характеристики индивидуальной антропоэкологической среды больного - фиксируются со времени предшествующего зиготе, вредные факторы периодов гаметогенеза родителей, дедов и бабок; периодов зачатия, фето- и эмбриогенеза, раннего и последующих периодов онтогенеза, а также отдельно - в периоде непосредственно предшествующем началу заболевания; при этом действия всех обнаруженных факторов привя-зываются к календарному времени (возраста), а также месту проживания индивида.
В хроноэпидемиологическом исследовании очень важна точность календарных датировок, особенно даты рождения больного, манифестации заболевания, а также иных исследуемых событий. При этом учитываются такие патоэкологические факторы, как электромагнитные и ионизирующие излучения, химические интоксикации, вирусные и инфекционные заболевания, механические травмы, алиментарные расстройства и депривации, психическое напряжение, эмоциональный стресс, вредные привычки и образ жизни. Планируемые для регистрации и исследования параметры и характеристики единиц наблюдения представляются в форме "Карты хроноэпидемиологического исследования", в которой фиксируются также источники информации, исследователь и даты внесения изменений.
4. Обеспечение репрезентативности эпидемиологических материалов относительно возможной структуры причинения.
Понятие репрезентативности в широком смысле предполагает соответствие отображения отображаемому. В медико-демографической статистике необходимость репрезентативности связывается с выборочным характером исследования относительно генеральной совокупности. В диахронической эпидемиологии предполагается, что искомые причинные основания заболевания значительно отдалены во времени от моментов их манифестации. При этом эпидемиологическая информации становится в значительной мере искаженной всевозможными информационными помехами, "шумами" и "потерями".
При фазово-пространственных разработках важным является обеспечение, хотя бы в начале, сплошного исследования, чтобы все зоны объекта исследования, текущего, ближайшего отдаленного времени были по возможности наиболее репрезентативными относительно отображения структуры причины в структуре следствия. Это требование определяет необходимость использования расширенного смысла репрезентативности в приложении ко всей системе параметров и характеристик эпидемиологических событий - качественных, пространственных, временных и количественных.
Репрезентативность качественных параметров эпидемиологических событий обеспечивается критериями, определяющими включение или исключение случаев заболевания из разработок. Ими являются известные требования клинической унификации диагностики заболеваний. Важной является также репрезентативность тяжести, а также других характеристик болезни, больных и их антропоэкологической среды. При этом, если последние могут уточняться по ходу исследования, то клиническая верификация материала должна быть обеспечена преимущественно на поисковом этапе. Длительное диспансерное наблюдение значительно облегчает задачу относительно "старых" больных, чего нельзя сказать о заболевших в периоде десятилетия, непосредственно предшествующем моменту исследования. Именно данный период времени должен быть подвержен особому клиническому, а затем и перекрестному эпидемиологическому контролю с помощью анализа количественно-временной репрезентативности материалов.
Репрезентативность количественных параметров эпидемиологических событий, будучи связанной с репрезентативностью качественных параметров имеет и иную весьма важную социально-демографическую зависимость, например, в связи со снятием больных с учета из-за смерти, выздоровления, выезда или интернирования; из-за запаздывающего выявления больных или - в связи с утратой архивной документации, или - из-за позднего начала систематической регистрации (взятия на учет) больных. При этом, какие бы весьма продуктивные противодействия этому не предпринимались, результаты данных мер должны контролироваться по всем участкам фазового пространства популяции, чтобы выделить в нем дефектные и наиболее пригодные для причинных разработок "рабочие зоны".
Для определения конкретного объекта исследования учитывается, чтобы границы его территории контролировались в отношении постоянства в исследуемом промежутке времени, а численность населения была бы достаточной для выявления в нем около 1000 случаев заболевания. При распространенности заболевания 0,5% - 0,6 % это составит примерно 180-200 тыс. человек.
Здесь необходимо также обеспечить и достаточность численности реальных погодовых когорт, которая должна в 3 - 4 раза превышать 10 - 11-летние периоды колебаний параметров антропоэкологических факторов контролируемых солнечной активностью.
Рассматриваемая методология предусматривает следующую систему мер обеспечения репрезентативности хроноэпидемиологических данных:
1 - строгий контроль пространственных и временных границ популяции реальных когорт;
3 - выбор причинно ориентированного аналитического членения объекта исследования с привязкой его элементов к единой с антропоэкологическими факторами календарной координатной сети;
4 - использование наиболее информативного элементарного хроноэпидемиологического показателя - ЭВПКРЗ;
5 - устойчивость и четкость клинико-эпидемиологических критериев диагностики для включения в разработки или исключения из них единиц наблюдения;
6 - сплошную и не менее чем 20-летнюю систематическую регистрацию органами здравоохранения исследуемых случаев, их архивацию, полноту и легкость использования последних, несмотря на давность хранения;
7 - обеспечение усиления "слабых" и выделения "зашумленных" причинных связей путем кумуляции эпидемиологических показателей на одних и тех же временных осях или их агрегации с помощью синфазного наложения одних зон фазового пространства на другие;
8 - множественный, перекрестный контроль репрезентативности уже собранного материала с выделением в фазовом пространстве популяции наиболее репрезентативных, "рабочих" зон исследования.
Поскольку меры 1-4 уже рассмотрены в предыдущих параграфах статьи, а меры 5-7 очевидны сами по себе, рассмотрим пункт 8 более детально. Перекрестный контроль репре-зентативности эпидемиологических материалов может проводиться комплексно следующими способами:
1) анализа дефицита календарной заболеваемости коэффициентом нотификации - соотношения больных впервые выявленных в данном году с числом, манифестировавших именно в данном году [37];
2) анализа гистограммы погодовых лагов выявления больных всех используемых случаев [9, 15];
3) сравнительного фазово-пространственного анализа календарной заболеваемости, исчисляемой в зоне, стандартизированной по возрастному риску заболеваемости на основе ЭВПКРЗ [9, 15];
4)сравнительного фазово-пространственного анализа ЭВПКРЗ в различных зонах популяции по соотношениям состоящих и снятых с учета больных мужчин и женщин отдельно [9, 15];
5) фазово-пространственного способа прямого расчета погодового возрастного риска заболеваемости и его кумулятивного распределения для мужчин и женщин раздельно, используемых в качестве теоретических для реальных и условных когорт популяции, с последующим на этой основе контролем уровней эмпирических показателей и выделением наиболее репрезентативных зон временного пространства популяции [9,15].
Обстоятельное изложение данных методик заняло бы много места - они детально описаны в работе [9, 15].
Топография специфических дефектов эпидемиологической информации и рабочие зоны фазово-пространстивенного анализа.
Совокупность проведенных нами конкретных исследований позволила определить - топографию специфических дефектов эпидемиологической информации и их локализацию в фазовом пространстве популяции, представленную на схеме, в которой: 1 и 2 обозначены зоны низкого и исчерпанного риска заболеваемости; 3 - зона запаздывающего выявления больных; 4 - зона значительного снятия больных с учета; 5 - зона поздней организации систематической регистрации больных; 6- репрезентативная зона.
В отличие от представленных возможностей контроля и выделения репрезентативных рабочих зон в фазово-пространственной аналитической системе, пространственной метод эпидемиологии такого рода технологией не располагает.
Рассматриваемая аналитическая система представляет возможность формирования разнообразных рабочих зон для исследования особенностей риска заболевания во всевозможных причинных и патогенетических отношениях к факторам внутреннего и внешнего порядка.
5. Границы используемых методов эпидемиологического анализа, причинной логики, возможностей компьютеризации и статистики.
Как известно, причинная эпидемиология основывается канонами индуктивной логики, сформулированными J. St. Mill, как методы "Сходства", "Различия", "Остатков" и "Сопутствующих изменений" [35]. Из представленной системы методов пространственная эпидемиология смогла в определенной мере использовать лишь два первых, которые будучи взятыми изолированно, оказались непродуктивными при эндогенных психозах, поскольку не соответствовали диахронической природе их этиологии и патогенеза [8].
Трудности применения методов Милля в науке не являются свидетельством их какой-либо несостоятельности или устарелости. Неудачи на этом пути могут говорить о необходимости более тщательной методологической проработке концептуальных основ конструируемых аналитических систем и конкретных методик, их природосообразности. Хроноэпидемиологический подход позволяет расширить число используемых логических методов за счет прежде всего метода "Сопутствующих изменений". Только этот метод обеспечивает возможность анализа волновых, поточно-портретных характеристик изучаемых явлений. Именно он является наиболее информативным для формулировок причинных гипотез. Напомним, что на волновой основе работают наиболее эффективные приборы распознавания, зрение, слух, сознание и др.. В работах [27, с.128-131; 42, с.25] он однозначно оценивается как наиболее соответствующий требованиям и возможностям современной науки и техники.
Использование в хроноэпидемиологии метода "Сопутствующих изменений" стало возможным благодаря фазности членения эпидемиологических событий на основе их полной пространственно-временной координации с соответствующей экологией. Этот подход позволил также обеспечить несколькими способами необходимую для данного метода стандартизацию когортных аналитических распределений эпидемиологических событий во всевозможных рабочих зонах. Фазово-пространственный анализ является благодатной основой компьютерного исполнения методов многомерной статистики, корреляционного, регрессионного и факторного анализов больших систем.
6. Широта возможностей формулировки и обоснования причинных гипотез
Возможности формулировки причинных гипотез определяются, как известно, степенью и характером структурированности предмета и объекта исследования. Значимость её оценивается тем, насколько более конкретными окажутся пути, указываемые ею, для системной предметно-логической, прогностической, практической (например профилактической) или, если повезет, экспериментально-лабораторной проверки.
Фазово-пространственный метод позволяет обеспечить возможность причинно адекватного структурирования эпидемиологических событий в популяции в виде динамической голограммы событий, которые можно было бы отнести к разновидности "диссипативной структуры". Такого рода структуры могут возникать, по I. Prigogine, I. Stengers (1994), в период неустойчивости базовых элементов популяционной системы в результате тотального воздействия на них массовых и полевых (эпидемиологических) факторов [36, с.18, 54-56].
В таком, очищенном от помех, образе можно, как по "портрету неизвестного преступника" хотя бы в общих чертах разглядеть "облик" виновника. Для данного портрета одних пространственных характеристик (внешних и внутренних) оказывается недостаточным. Здесь нужны детальные временные (или «поведенческие») параметры. В этой связи можно удивляться прозорливости зарострийской космогонии, утверждавшей, что - "Дух-Разрушитель никогда не прекратит нападок, и что нападки эти станут бесплодны только вследствие акта творения, и что творение может сдвинуться с места только благодаря Времени…" [28].
Фазово-пространственный метод обеспечивает расширение возможностей формулировки и обоснования причинных гипотез за счет прежде всего:
1. Локализации, измерения и устранения социально-демографических дефектов материалов с выделением рабочих зон анализа.
2. Усиления слабых проявлений причинных связей и устранения при этом случайных флуктуаций в показателях эпидемиологических событий методами их кумулирования и агрегирования.
3. Обеспечения сравнительного анализа всевозможных когорт в пределах как одной, так и множества других популяций.
4. Дифференцировку причинения по основным (диахроническое, синхроническое, биохроническое) и сочетанным видам (био-син-хроническое, диа-синхроническое, диа-биох-роническое и диа-син-биохроническое).
5. Установления конкретных дат и периодов причинения, его динамики на жестко связанных осях календарного и онтогенетического времен жизни когорт популяции и их экологии.
6. Выявления и анализа онтогенетических сенситивных периодов на основе возрастного реализованного риска заболеваемости в привязке его к орто-, мезо- и акрофазам воздействия причинных факторов.
7. Проведения вышеназванных разработок в разрезе особенностей психобиологии мужчин и женщин, наследственных различий, в связи с особенностями клинических форм заболевания (например, с преобладанием эмоциональных, когнитивных или поведенческих расстройств), в связи с медико-социальными последствиями болезни и т.п..
8. Привязки объектов экспериментально-лабораторных или патологоанатомических разработок к названным выше фазам или градиентам причинения.
9. Фазово-пространственный метод, основываясь на континууме разнообразных возможностей, позволяет исследователю не быть связанным с какой-либо одной установкой (концепцией, парадигмой).
10. Для формулировки и обоснования причинных гипотез могут с легкостью привлекаться альтернативные и проверочные данные, а также имеющиеся материалы других клинико-эпидемиологических, патологоанатомических, социально-демографических, дифференциально психофизиологических, экспериментальных, эмбриологических и онтогенетических разработок.
7. Результаты фазово-пространственного анализа эндогенных психозов, ориентирующие конкретные экспериментальные разработки.
Совокупность наших разработок, показала, что когортно-погодовой кумулятивный реализованный риск заболеваемости эндогенными психозами не является величиной случайной или постоянной. Он циклически варьирует с периодом около 10 лет синхронно на территориях - Андижана, Москвы, Новгорода, Новосибирска и Ташкента – свидетельствуя о его зависимости от общего экологического фактора физической природы, действующего наиболее вероятно в антенатальном периоде больных [13]. Последнее определяется тем, что наилучшие корреляции 50-летних распределений данных показателей имеют место при сдвиге индексов солнечной активности не на дату рождения, а на предшествующий, антенатальный период больных.
Риск заболеваемости особенно возрастает для родившихся вблизи акрофаз данных циклов. Лимиты его колебаний между орто- и акрофазами здесь составляют - для лиц без наследственного отягощения 5,2 ? 55,4 0/000; для мужчин - 50,3 ? 164,1; для приступообразных форм - 32,2 ? 80,4.
В когортах, родившихся вблизи акрофаз циклов, происходит сдвиг возрастной заболеваемости к более молодым годам и её прирост в возрастах 1-9, 13-15, 18-22, 26-34 года, которые можно считать сенситивными в отношении поломки компенсаторных механизмов головного мозга.
Методами множественной, последовательно смещаемой корреляции сезонности рождений больных эндогенными психозами с таковой хода среднемесячных индексов солнечной активности Вольфа и дисперсионного анализа популяционной кумуляции среднемесячных индексов Вольфа 9-ю месяцами антенатального и 12-ю месяцами постнатального периодов, привели к предположению,что наиболее сенситивными к предполагаемому этиологическому фактору являются первые два и шестой месяцы антенатального периода больных. Это предположение подтверждается механизмом соотношения указанных сенситивных месяцев с сезонных ходом солнечной активности и рождением больных в зимне-весеннее время года [13 ].
Вблизи акрофаз циклов происходило учащение как первичных, так и повторных в данном году госпитализаций в психиатрическую больницу г.Ташкента, наиболее выраженное - у мужчин в возрасте 26-35, а у женщин –в 36-45 лет [16 ].
Сила влияния предполагаемых флуктуаций физических полей на эмбриональные ткани головного мозга могут опосредоваться геннополовыми особенностями человека, приводящими и к случаям возможно несовместимых с жизнью. В этом отношении женщины и лица с наследственным отягощением могут быть более чувствительными, чем мужчины и лица без наследственного отягощения. В частности, женщины чуть реже страдают эндогенными психозами, заболевают в более позднем возрасте, течение их болезни менее прогредиентно и живут они дольше мужчин.
Приведенные результаты могут стать конкретными опорными положениями для экспериментальной проверки данных гипотез.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные хроноэпидемиологические данные, позволяют по-новому оценить известные патологоанатомические и патогистологические находки при шизофрении, указывающие на пороки антенатального развития соматики, подкорковых и ассоциативных зон и слоев коры головного мозга [18, 20, 21]; а также исследования "нейро-радиоэмбриологического эффекта" [19], показавших, что даже самые малые дозы рентгеновского облучения животных в антенатальном сенситивным периоде приводит в последующих стадиях онтогенеза к нарушениям динамики нервной деятельности, напоминающим различные виды прогредиентности шизофрении. Они позволили сформулировать гипотезу о нестабильности мигрирующих нейронов головного мозга на 1-2 и 5-6 месяцах антенатального онтогенеза, предположительно являющихся сенситивными к флуктуациям физических полей, в том числе к солнечной активности. При этом возможно формирование их дистопии, аномалий нейрональных ансамблей.
Таким образом фазовопространственная методология и её методы являются более природосообразными и продуктивными в исследовании эндогенных и, быть может, других психозов. Их преимущества очевидны в сравнении с традиционным пространственным подходом. На наш взгляд, эта новая технология раскрывает новые перспективы в исследовании также и других неинфекционных болезней.
Литература.
1. Алимов Х..А., Исхаков В.П. К оценке нового хроноэпидемиологического метода причинно-го анализа психических болезней. Материалы научно-практической конференции “Итоги ис-следований по актуальным проблемам меди-цинской науки и здравоохранения”. Ташкент, 1993. – Стр.31-35.
2. Жариков Н.М. Эпидемиологические исследо-вания в психиатрии. М., 1977. – стр 9-11.
3. Жариков Н.М., Исхаков В.П. К методике и некоторым аспектам эпидемиологических исследований в психиатрии. // Шизофрения. Материалы научной конференции. М.1977. – Стр.23-31.
4. Исхаков В.П. Фазово-пространственный анализ основных эпидемиологических параметров шизофрении. Автореферат диссертации к.м.н. М., 1976. - 20 стр.
5. Исхаков В.П. К вопросу о возможной связи между шизофренией и солнечной активностью. //Живые системы и гелиогеофизические факторы. М.: Наука, 1976. – стр.13-16.
6. Исхаков В.П. Методика хроноэпидемиологического изучения неинфекционных болезней. Метод. рекомендации Минздрава УзССР. Андижан, 1985. – 28 стр.
7. Исхаков В.П. К методологии эпидемиологического изучения эндогенных психозов. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М.,1986, в.8. – Стр.1180-1186.
8. Исхаков В.П. О причинно-временном направлении в эпидемиологии и многолетних циклах рождения больных эндогенными психозами. Журн. Невропат.и психиат.- М., 1989, в.5. – Стр.110-117.
9. Исхаков В.П. К оценке комплекса методик анализа и контроля дефицита выявления больных, показателей календарной заболеваемости, болезненности и риска заболеваемости психическими болезнями. //Клиническая психиатрия Узбекистана. Ташкент, 1990. – С.58 - 66.
10. Исхаков В.П. Методологическая концепция причинности психических расстройств и основания нового, хроноэпидемиологического направления их исследования. // Труды Ташкентской психиатрической больницы.Т.III.Ташкент, 1996. – Стр.50-51.
11. Исхаков В.П. Хроноэпидемиологическая концепция объекта и его аналитической системы с оценкой традиционных эпидемиологических показателей и возраст-период-когортного риска заболеваемости. // Там же. - Стр. 52-54.
12. Исхаков В.П. Аналитический аппарат причинного фазово-пространственного анализа и единица хроноэпидемиологического наблюдения. // Там же. - Стр. 54-56.
13. Исхаков В.П. Гипотеза антенатальной космофизической этиологии эндогенных психозов. //Космос и история. Матер. международной научной конференции. М., 2002. – Стр. 191-195.
14. Исхаков В.П. К оценке нового хроноэпидемиологического метода исследования солнечно-земных связей. //Космос и история. Матер. международной научной конференции. М., 2002. - Стр.195-198.
15. Исхаков В.П., Исхаков В.В. Методы фазово-пространственного контроля репрезен-тативности материалов в причинных хроноэпидемиологических исследованиях эндогенных психозов. Педиатрия: научно-практический журн. Ташент, в печати.
16. Исхаков В.П., Исхаков В.В., Исхаков А.В. Многолетняя цикличность госпитализаций больных эндогенными психозами в связи с условиями их антенатального онтогенеза. Педиатрия: научно-практический журн. Ташкент,2004, № 3-4. - С. 71-77.;
17. Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Корнетов Н. А. Ритмологические и экологические исследования при психических заболеваниях. Киев, 1988. – Стр. 19, 34-37.
18. Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Корнетов Н. Клинико-генетико-антропометрические данные и факторы экзогенной ритмики при шизофрении. Киев, 1984. – Стр.107-109.
19. Пионтковский И. А. Исследование нейро-радио-эмбриологического эффекта. М., 1966. – Стр.12-13.
20. Рот М., Макклеланд Р.А. Сенсорные дефекты, физические уродства и соматические заболевания при шизофрении. Вестн. АМН СССР, 1971, 26, 5. – Стр.77-79.
21. Русских В.Н., Банщиков В.М., Русских В.В. Патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний. М., 1969. - Стр. 223-231.
22. Сперанский А.Д. Элементы построения теории медицины. М.,1935; //Избранные труды. М., 1955. - Стр.342
23. Чаклин А.В., Осечинский И.В. Основные методические принципы эпидемиологическо-го исследования неинфекционных болезней. //Эпидемиология неинфекционных заболеваний. Под ред. А.М.Вихерта, А.В.Чаклина. М.:Медицина, 1900. – Стр. 216.
24. Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Ротштейн В.Г. Популяционные закономерности возникновения и течения эндогенных психозов как отражение их патогенеза. Журн. Невропатолог. и психиатр. им.С.С.Корсакова. 1985, т.85, в.8. - Стр.1184.
25. Шмаонова Л.М., Возможности эпидемиологического метода и некоторые результаты попу-ляционного исследования шизофрении. Журн. невпопатолог. и психиатр. им.С.С.Корсакова.. 1983, т.83, в.5. - Стр.708.
26. Шмаонова Л.М. Психические заболевания. // Эпидемиология неинфекционных заболева-ний. Под ред. А. М. Вихерта, А. В. Чаклина. М., 1990. - Стр.109.
27. Штофф В.А. Введение в методологию научно-го познания. Л.1972. - Стр. 130.
28. Eliade М. (1967). Essential sacred writings from around the World. Chicago., p.118.
29. Efron B. Нетрадиционные методы много-мерного статистического анализа. Пер. с англ. М., 1988. - 263 стр.
30. Health hazards of the human environment. WHO. Geneva, 1974, р. 309.
31. Jablensky A. (1986). Schizophrenia – nosological unity and cultural diversiti. Sofia, р.71,
32. Klemperer J.(1933). Zur Belastungsstatistik der Durchscnitts bev?lkerung. Psychose-h?ufigkeit unter 1000 stichprobem?ssing ausgelesenen Probanden. Zeitschrift fur die gesampte Neurologie und Psychiatrie, 146: 277-316.
33. Lilienfeld F. M. (1973). Epidemiology of infections and noninfections disease: some comparisons. Am. J. Epid., vol.97, №3, p.135-147.
34. Mac Mahon B. Pugh Th.F., Ipsen J. (1960). Epidemiologic Methods. Boston-Toronto; Применение эпидемиологических методов изучения неинфекционных заболеваний. Пер. с англ. М., 1965, стр. 71, 197.
35. Mill J. St. Система логики силлогистической и индуктивной. М., 1900. Стр.310-326.
36. Prigogine I., Stengers I. (1984). Order out of Chaos. London; Порядок из хаоса. Пер. с англ. М., 1996, с.18, 54-56
37. Radkovsky J. (1960). Терминология и показате-ли эпидемиологической статистики. В сб. Избранные вопросы эпидемиологии. М., 1964, стр.137-138.
38. Rose G.A., Blackburn Y., Gillum R.F., Prineas R.J. (1982). Cardiovascular survey Methods. WHO. Geneva. P.39-41.
39. Tsung-Yi Lin, Standley C. C. (1962). The scope of epidemiology in psychiatry. WHO. Geneva;
Роль эпидемиологии в психиатрии. ВОЗ. Женева, 1963, стр.21-23.
40. Weinberg W. (1925).Methoden und Technik der Statistik mit besonderer ber?cksichtigung der Sozialbiologie. // Handbuch d. sozial. Hygiena und Gesundheitsf?rsorge, Bd.I. Berlin.
41. Warner R., de Girolamo G. (1995). Epidemiology of mental disorders and psychosocial problems. Schizophrenia. WHO. Gentva, pp. 24-26.
42. Hais D.R. Причинный анализ в статистических исследованиях. Пер. с англ. М., 1981. - Стр. 25
- Код ссылки на тему, для размещения на персональном сайте | Показать
